Mordersi le guance, masticare gomme, stringere i denti durante il giorno sono solo alcune delle cattive abitudini per scaricare lo stress che possono portare però a un disturbo di non secondaria importanza: il disturbo temporo-mandibolare (DTM). Il dott. Renato Leone, ricercatore presso l’Istituto Nazionale delle Scienze Applicate di Lione e Odontoiatra specializzato nelle Malattie del sonno, ci spiega cos’è questo disturbo e il ruolo delle terapie a base di acido ialuronico per risolverlo.
 

Dottore, partiamo dal “distretto”, come è fatta un’articolazione temporo-mandibolare (ATM)?

L’area in cui avviene l’articolazione cranio-mandibolare è chiamata articolazione-temporo-mandibolare (ATM). Questa coinvolge più strutture in particolare il condilo mandibolare un’estremità dell’osso della mandibola che si articola con la fossa glenoide che è la porzione dell’osso temporale della testa, la tuberosità articolare e il menisco articolare che determina una separazione della cavità articolare in uno spazio superiore e uno inferiore che sono rivestiti dalla membrana sinoviale.

Quali sono i problemi a cui è soggetta questa articolazione e da cosa sono scatenati?

La restrizione o, l’alterazione, dei movimenti mandibolari, accompagnati eventualmente da rumore e dolore sono le principali e più significative caratteristiche delle disfunzioni-cranio-mandibolari (anche detti “SADAM” dall’acronimo Sindrome algo-disfunzionale dell’apparato masticatorio). I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare sono divisi secondo la classificazione di J. Okeson in:
  1. disturbi da interferenza del menisco, che consistono in un malfunzionamento del complesso condilo-menisco ossia delle rotazioni anomale del menisco sul condilo;
  2. disturbi infiammatori: l’infiammazione può interessare i diversi tessuti coinvolti. Si distinguono quindi sinovite (infiammazione della membrana sinoviale, la struttura che ricopre e protegge i capi articolari), capsulite (infiammazione della capsula, un manicotto di tessuto connettivo che si inserisce tra i capi ossei rivestendoli internamente), retrodiscite (infiammazione del retrodisco) e artriti infiammatorie, tutte patologie in cui si verifica l’infiammazione delle superfici articolari;
  3. ipomobilità mandibolare cronica: un disturbo che non crea dolore ma causa una limitazione più o meno marcata dell’apertura della bocca;
  4. disturbi legati all’accrescimento del condilo mandibolare: l’ipoplasia in cui il condilo non cresce e la mandibola è più corta o l’iperplasia condilare in cui al contrario la crescita del condilo non si arresta quando dovrebbe creando una deformità al viso.
Inoltre, l’artrosi o osteoartrosi rappresenta l’artropatia più comune dell’articolazione temporo-mandibolare. Come per le altre localizzazioni, anche l’osteoartrosi dell’ATM riconosce una patogenesi multifattoriale, caratterizzata dalla degradazione progressiva della cartilagine articolare e da alterazioni dell’osso subcondrale. La sintomatologia è frequentemente caratterizzata da dolore alla palpazione, rumori articolari, in particolare crepitii, riduzione della motilità mandibolare e dolore nell’esecuzione dei normali movimenti.

Come si manifestano i disturbi temporo-mandibolari? Quali sintomi riporta chi arriva da lei con questo problema?

Il paziente affetto da disturbi dell’ATM (Articolazione Temporo Mandibolare) che si reca presso un ambulatorio odontoiatrico può lamentare svariati sintomi:
  • dolore durante la masticazione
  • dolore all’orecchio
  • mal di testa
  • dolore alla nuca
  • dolore o sensibilità ai denti, dovuti a parafunzione ossia movimenti e abitudini viziate e ripetute che generano sovraccarico dentale muscolare e quindi articolare.
  • bruxismo
  • “click articolare” ossia un rumore caratteristico all’apertura della bocca
  • Latero-deviazione funzionale della mandibola, in cui la mandibola è costretta a deviare lateralente in apertura o chiusura della bocca per permettere un contatto tra i denti dell’arcata superiore e inferiore. E’ un disturbo che non permette di aprire completamente la bocca.

I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare sono sempre dolorosi? Come arrivano di solito da lei i pazienti? Per “caso”, per il dolore in bocca, o perché mandati dal Medico di Medicina Generale?

I disturbi temporo-mandibolari possono anche non essere dolorosi. A volte i pazienti arrivano da noi odontoiatri perché hanno difficoltà nella masticazione oppure dolore causato dalle parafunzioni, quelle cattive abitudini che creano sovraccarico all’articolazione e ai muscoli della mandibola. In alcuni casi possono invece arrivare dall’odontoiatra dopo un consulto dall’otorino per un dolore all’orecchio.

Come viene messo a fuoco il disturbo, cosa osserva l’odontoiatra, che tipo di test / indagine viene fatta?

Nell’approccio col paziente in cui si sospetta la disfunzione spesso per inquadrare il problema sono sufficienti l’ispezione, la palpazione, l’auscultazione e la valutazione del movimento. Per una diagnosi più precisa ci si può avvalere di esami diagnostici come: Opt-Cone Beam, una innovativa tecnica di imaging radiografico, la risonanza e la TAC, utilizzata però solo per le grosse alterazioni della corticale condilare.

Quali sono gli approcci terapeutici? In cosa consiste l’utilizzo di acido ialuronico, come agisce e perché è così efficace?

In caso di disturbi temporo-mandibolari, in base alla diagnosi esistono varie terapie:
  • il Bite, un apparecchio trasparente costruito sull’esatta impronta dei denti molto utile per chi soffre di questi disturbi, che è sicuramente una soluzione temporanea perché tolto il bite la disfunzione si ripropone;
  • la tossina butolinica che viene utilizzata in casi rari solo quando il disturbo è di origine puramente muscolare;
  • l’artrocentesi e la cosiddetta “puntura dell’articolazione” che consiste in lavaggi e distensioni idrauliche dell’articolazione che si può effettuare con iniezioni intrarticolari di soluzione fisiologica, anestetici e cortisonici (per dolore acutissimo di difficile gestione) e di acido ialuronico considerata la terapia d’ elezione, un polisaccaride che rappresenta il principale componente del liquido sinoviale e concorre, mediante le sue proprietà viscoelastiche, alla lubrificazione articolare;
  • l’artroscopia, un piccolo intervento in modalità endoscopica che permette di visualizzare l’articolazione attraverso una piccola incisione. In questo modo con un unico strumento è possibile effettuare la diagnosi e operare al tempo stesso;
  • chirurgia, effettuata nei casi più complessi.
Nel nostro studio, con una casistica molto elevata, affrontiamo quasi tutte le patologie non chirurgiche con l’artrocentesi in quanto si sono rivelate le terapie locali più efficaci, soprattutto quando vi è un interessamento monoarticolare. In particolare, la terapia che consideriamo d’elezione prevede l’infiltrazione intrarticolare di un dispositivo medico a base di acido ialuronico (nome commerciale Sinovial® Mini 0,8%- 8mg/1ml IBSA).

La grande maggioranza dei pazienti trattati mediante artrocentesi con acido ialuronico presenta un miglioramento sia della funzionalità sia una riduzione del dolore.

Ci ha detto con quali farmaci e dispositivi si effettua l’artrocentesi, ora ci spiega meglio in cosa consiste e per quali casi specifici?

L’artrocentesi può essere effettuata attraverso due metodiche:
  • DUE VIE
  • UNA VIA, meno traumatica, facilmente eseguibile, meglio tollerata dal paziente e il farmaco permane a livello intra-articolare.

Agisce su

  • distensione articolare
  • abbassamento condilare
  • rottura aderenze
  • mobilizzazione discale
  • rimozione cataboliti

Ed è indicata per

  • algie
  • lock articolare
  • artrosi
  • artrite

Gli step per l’artrocentesi sono

  1. valutazione clinica
  2. disinfezione cutanea
  3. anestesia sottocutanea n. auricolo-temporale (carbocaina con epinefrina 2%)
  4. anestesia pericapsulare ed intrarticolare (mepivacaina)
  5. inserimento un ago 19g
  6. lavaggio soluzione fisiologica (20 cc)
  7. iniezione farmaco
  8. ciclo 3 infiltrazioni a cadenza settimanale
 

Esiste una “ginnastica” da fare? Quali le abitudini da seguire e cosa è meglio evitare?

Sono senza dubbio da evitare tutte le abitudini viziate prolungate nel tempo come chi dorme con la mano sotto il mento, masticare gomme per tempi prolungati, interporre il labbro fra le due arcate etc.

Esistono delle terapie precoci che possono essere eseguite dopo una diagnosi precisa dello specialista, queste sono:
  1. il drenaggio linfatico manuale conosciuto anche come linfodrenaggio, è un trattamento che ha importante applicazione quando esistono gonfiori al viso determinati per esempio dal ristagno di tipo linfatico dovuto a parafunzioni;
  2. la massoterapia decontratturante: una terapia manuale che, attraverso varie tecniche di massaggio risolve contratture della muscolatura masticatoria mimica e cervicale e disattiva eventuali zone “grilletto” o trigger points che danno origine al dolore;
  3. esercizi e tecniche di recupero funzionale ossia semplici esercizi finalizzati al recupero della funzione masticatoria. Vengono eseguiti inizialmente sotto attento e diretto controllo dello specialista e in seguito il paziente impara a mantenere i risultati raggiunti attraverso esercizi eseguiti a casa autonomamente;
  4. rieducazione posturale con esercizi di correzione posturale che, associati a una corretta ginnastica respiratoria, accompagnano la rieducazione fisioterapica dell’A.T.M. qualora sia presente un’errata postura.
Ultimo aggiornamento 26 / 04 / 2017