FESS è l’acronimo inglese di Functional Endoscopic Sinus Surgery, ovvero chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali, ed è la metodica chirurgica atta a risolvere i problemi disventilatori alla base delle forme croniche o recidivanti di sinusite e delle forme acute complicate. Vediamo da vicino cos’è la sinusite, prima di capire meglio in cosa consiste l’intervento di FESS e cosa comporta il pre e post operatorio.

Sinusite
La sinusite è un processo infiammatorio della mucosa dei seni paranasali, 4 cavità (mascellare, etmoidale, frontale e sfenoidale) disposte all’interno delle ossa della faccia e in comunicazione con le fosse nasali attraverso piccoli orifizi chiamati osti.
Quando, a causa di infiammazioni o infezioni nasali, gli osti si chiudono, vi è un arresto del normale passaggio di muco dai seni paranasali verso il naso, con conseguente ristagno delle secrezioni, infiammazione della mucosa, e possibile successiva sovra infezione batterica dei seni paranasali; per questa ragione, più propriamente si dovrebbe parlare di “rinosinusiti“.
La reale incidenza della sinusite è difficile da stabilire, ma la patologia è sicuramente frequente.
Ciò anche in relazione del fatto che in ogni rinite virale, comune raffreddore, la mucosa dei seni paranasali è interessata per il 90%.
I pazienti più a rischio sono persone che soffrono di deficit del sistema immunitario (es. diabetici), con anomalie anatomiche delle strutture delle cavità nasali (deviazioni del setto nasale, concha bullosa), pazienti allergici, pazienti con reflusso acido rinofaringo-esofageo. Una particolare tipologia di sinusite è la cosiddetta sinusite odontogena, che colpisce esclusivamente i seni mascellari in seguito a patologie dei denti dell’arcata superiore o in seguito a interventi odontoiatrici in tale sede.
La sinusite può essere definita acuta, se i sintomi hanno durata inferiore ai 30 giorni; cronica, se i sintomi persistono per più di 90 giorni.
Diagnosi
La diagnosi, normalmente di competenza otorinolaringoiatrica, prevede una visita ORL completa con fibrorinoscopia ed ispezione accurata delle cavità nasali, eventualmente una tomografia assiale (TC massiccio facciale) nei casi di sinusite acuta ricorrente o cronica.
I sintomi possono essere piuttosto differenti. Nelle forme acute la sintomatologia è caratterizzata dallo scolo di secrezioni nasali per lo più muco-purulente (rinorrea), difficoltà respiratoria nasale e senso di pesantezza o dolore a livello delle guance, della fronte e talvolta del vertice della testa. Tali sintomi tendono ad essere più accentuati la mattina al momento del risveglio. La comparsa di febbre o di tumefazioni a carico della faccia o dell’occhio sono sintomi poco frequenti e spesso indicatori di forme più avanzate o in fase di complicazione.
Nella sinusite cronica la sintomatologia è meno spiccata e può essere caratterizzata principalmente dallo scolo nasale, talvolta anche solo catarrale, dall’ostruzione nasale e da tosse soprattutto notturna.
Terapia
Le forme di sinusite acuta vengono generalmente trattate con terapia medica, che prevede l’uso di antibiotici, lavaggi nasali con soluzioni saline, decongestionanti nasali, cortisonici ad uso locale o sistemico, antistaminici. La terapia ha una durata generalmente di almeno 10 giorni.
Preparazione all’intervento chirurgico
fess1Il protocollo di preparazione del paziente all’intervento chirurgico prevede l’associazione di antibiotico e steroido-terapia per via sistemica da eseguirsi anche se non sono evidenti fatti flogistici.
Gli antibiotici di elezione spaziano dalla penicillina “protetta”, al macrolide al chinolico da scegliersi in base alla tipologia di paziente, alle co-patologie presenti.
Tra gli steroidi la scelta si è posata sul deflazacort, sul prednisone e sul metilprednisolone a dosaggi scalari.
Tipo di anestesia
Quando la FESS (acronimo inglese Functional Endoscopic Sinus Surgery, chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali) fu introdotta i pazienti erano preferibilmente operati in anestesia locale-topica con sedazione combinata. In questo modo i pazienti stessi potevano dare segnali di dolore o di qualsiasi altro fastidio.
Con l’avvento della chirurgia endoscopica e di metodiche di imaging dettagliate, anche l’intervento chirurgico è divenuto più invasivo richiedendo un controllo più adeguato del sanguinamento intraoperatorio, e dunque un’anestesia totale.
Gli esami pre-operatori richiesti prevedono: esami bio umorali completi con particolare attenzione al profilo della coagulazione, elettrocardiogramma con consulenza cardiologica e per finire videat anestesiologico.
Di fondamentale importanza ai fini della corretta esecuzione dell’intervento chirurgico è che l’anestesista mantenga valori di pressione arteriosa media intra-operatori compresa tra i 60-70 mm HG.
L’incidenza di nausea e/o vomito post-operatorio dovuto alla possibile presenza di sangue nello stomaco può essere tenuta sotto controllo con l’assunzione di farmaci anti-emetici.
FESS: innovazione chirurgica in ORL
fess2Il trattamento chirurgico della patologia infiammatoria dei seni paranasali ha subito drastici cambiamenti negli ultimi anni grazie all’introduzione di nuovi strumenti tecnologici e allo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche.
Il concetto di “chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali” che ha il fine di ripristinare la fisiologica aerazione dei seni paranasali e di facilitare il drenaggio delle secrezioni all’interno della cavità nasali, fu introdotto da Messerklinger, in Europa nei primi anni ’70 e sostenuto da Kennedy, negli Stati Uniti, negli anni ’80.
Negli ultimi vent’anni, l’endoscopia nasale, grazie alle sempre più sofisticate apparecchiature ottiche, disponibile in diverse varietà di diametri (2.7 mm e 4 mm) e di angolazioni (0°-30°-45° e 70°) in grado di garantire un’eccellente visualizzazione e illuminazione del campo operatorio, e grazie ai sistemi di video-registrazione, è diventato il gold standard nel percorso diagnostico e terapeutico della patologia dei seni paranasali.

fess3Le indicazioni per la chirurgia endoscopica delle cavità paranasali derivano dalla combinazione di elementi che tengono conto della storia del paziente, dei risultati dell’esame diagnostico endoscopico e delle immagini topografiche.
E’ fondamentale ricordare che il fine dell’intervento chirurgico non è la creazione di un’ampia cavità a margini arrotondati che metta in comunicazione tutte le cavità paranasali, ma la rimozione delle varianti anatomiche che creano ostruzione e l’asportazione della mucosa più alterata.
Il rivestimento mucoso deve essere conservato il più possibile.

Attualmente la FESS è l’ approccio chirurgico di scelta ai seni paranasali, avendo sostituito tecniche ormai andate in disuso quali la Caldwell-Luc o Ogston-Luc.
La metodica si basa sull’utilizzo di un endoscopio capace di fornire un’immagine ingrandita delle strutture interne delle fosse nasali, e di una serie di strumenti da taglio e non.
Gli steps chirurgici prevedono in primis una attenta decongestione della mucosa nasale mediante l’applicazione di tamponi nasali imbevuti di adrenalina e carbocaina 1/100000 per permettere una accurata visualizzazione delle strutture anatomiche.
Il primo step chirurgico prevede l’eliminazione di eventuali deviazioni del setto nasale che possono ostruire l’accesso alle aree anatomiche dei seni paranasali.
Di seguito si procede, in relazione all’interessamento di una o più strutture, all’apertura degli osti dei seni mascellari tramite antrotomia, dell’etmoide anteriore, del seno frontale, dell’etmoide posteriore ed infine del seno sfenoidale.
A fine intervento vengono posizionati, per almeno 48 ore, 1 tampone per ciascuna fossa nasale, necessari per impedire l’ emorragia, una delle maggiori complicanze post-operatorie.
Complicanze
L’avvento della FESS ha permesso di ridurre i tempi dell’intervento chirurgico e quindi di anestesia, ridurre i tempi di degenza post operatoria, ma soprattutto ridurre il numero di complicanze intra e post operatorie a fronte in un incremento del numero di interventi.
Va comunque considerato che come ogni atto chirurgico espone a rischi intra e post-operatori.
Le complicanze possono essere suddivise in maggiori e minori, alcune delle quali possono richiedere una revisione chirurgica.
Grande attenzione poniamo alla spiegazione preoperatoria dei rischi collegati a tale intervento chirurgico, ed alla valutazione del rapporto rischio / beneficio che il paziente ne potrà tranne. Solo dopo una attenta spiegazione e comprensione del consenso informato si procede all’atto chirurgico vero e proprio.
Post-operatorio
Fondamentale ai fini di una buona riuscita dell’ intervento è la gestione post operatoria del paziente.
Per raggiungere la completa guarigione possono essere necessarie diverse settimane, durante le quali il paziente potrà lamentare gonfiore e dolore all’interno del naso, eventi comunque del tutto normali.
A tali disturbi possono associarsi sintomi come un forte raffreddore, dovuti alla tumefazione, al muco e alla formazione di croste nel naso.

Per agevolare la guarigione del naso e dei seni paranasali, è prevista una terapia con nebulizzazioni per via aerosolica di acido ialuronico ad alto peso molecolare. Da diversi studi si è infatti compreso come l’acido ialuronico nebulizzato nelle fosse nasali 2 volte al giorno sia in grado di ridurre la produzione di croste, impedire la formazione di sinechie, nonché permettere una migliore riepitelizzazione della mucosa.

Tutto ciò grazie alla sua azione pro-riepitelizzante ed anti-infiammatoria, consente una riduzione del disconfort post-operatorio nonché una più rapida ripresa delle attività quotidiane.
Nella matrice di qualsiasi tessuto connettivo l’acido ialuronico permette di mantenerne il grado di idratazione, plasticità e viscosità, interponendosi nello spazio in una conformazione aggregata incarcerando una grande quantità di molecole d’acqua.
L’estrema lunghezza della molecola insieme al suo alto grado di idratazione permette a più polimeri di acido ialuronico di organizzarsi a formare una struttura di tipo reticolare che ha due principali funzioni:
  • creare un’impalcatura molecolare per mantenere la forma ed il tono del tessuto;
  • funzionare come filtro contro la diffusione libera nel tessuto di particolari sostanze.
Dopo l’intervento, è importante avere cura del naso e dei seni paranasali al fine di garantirne la corretta guarigione ed evitare o ridurre al minimo la formazione di cicatrici.
E’ bene precisare che l’intervento di FESS non è risolutivo della patologia infiammatoria di base.
La necessità di un nuovo intervento chirurgico è un evento possibile e non sempre correlato al buon esito delle precedenti procedure chirurgiche.
Il ruolo della chirurgia è quello di migliorare le condizioni ventilatorie e di drenaggio naso-sinusale.
La stabilizzazione della patologia infiammatoria è collegata al trattamento medico e alla sensibilità individuale al trattamento stesso.

Contenuti realizzati in collaborazione con il Dott. Francesco Faiella
Ospedale Umberto I, Nocera Inferiore (SA)