Giorgio Bandiera, Professore Aggregato di Otorinolaringoiatria presso la Facoltà di Medicina e Psicologia dell’Università “La Sapienza” di Roma, affronta il tema della laringe e dei problemi legati a questo fondamentale ma delicato tratto delle vie respiratorie.

Cos’è e a cosa serve la laringe?

La laringe ha una triplice funzione: permette il passaggio dell’aria verso i polmoni, permette la comunicazione tra essere umani e protegge le vie aeree. È infatti l’organo della fonazione, che allo stesso tempo protegge le vie aeree dall’inalazione, quando il bolo alimentare scende dalle prime vie digestive verso l’esofago.

Quando e di cosa si può ammalare la laringe?

Le ragioni possono essere diverse. Ci può essere un problema di cattivo uso dell’organo, infatti, per un suo corretto utilizzo, la laringe deve essere “accordata” con la respirazione. Il cosiddetto “accordo pneumofonico” è costituito in pratica dal coordinamento tra l’attività di respirazione e quella di fonazione. Quest’ultima si verifica sulla spinta della colonna d’aria che proviene dai polmoni. La disfonia, ovvero la difficoltà nell’emissione vocale, è il primo sintomo di un problema laringeo.
Oltre al cattivo coordinamento fonazione-respirazione, anche un eventuale abuso vocale, ad esempio il dover parlare per lungo tempo, magari con toni stentorei, come capita a insegnanti e oratori o a chiunque usi la voce per motivi professionali, può dare luogo ad alcune patologie (es. noduli alle corde vocali).
Infine si possono verificare patologie di carattere infiammatorio come le laringiti, ma la laringe può essere interessata, come ogni altro organo, anche da patologie neoplastiche, benigne o maligne, che in questo caso possono colpire a livello glottico, sottoglottico o sopraglottico, in base al piano di riferimento delle corde vocali.

Quali sono gli approcci terapeutici oggi disponibili per le patologie infiammatorie?

Le patologie infiammatorie più frequenti sono legate alle malattie da raffreddamento; possono essere forme di origine virale o batterica che prevedono un trattamento sintomatico, unito a un riposo dal punto di vista dell’emissione vocale. Vengono normalmente prescritti farmaci antinfiammatori ed emollienti, ma anche semplicemente inalazioni di vapore (il vapore costituisce sempre un efficace “normalizzatore” della mucosa respiratoria).
Il virus determina soprattutto una lesione dell’epitelio respiratorio, che si può manifestare con tosse, mentre la disfonia che si verifica durante questi episodi è legata a una miosite, ovvero a un processo infiammatorio del muscolo delle corde vocali. Il danno è naturalmente transitorio e si risolverà spontaneamente con la guarigione dalla patologia “principale”.
Una patologia sempre più frequentemente riscontrata è la laringite da reflusso gastro-esofageo, nella quale si verificano delle irritazioni importanti, il cui unico sintomo è spesso a livello laringeo, ovvero tosse, disfonia o sensazione di corpo estraneo, e all’esame laringoscopico si evidenzia un’infiammazione localizzata posteriormente alle corde vocali, sulla mucosa che riveste le cartilagini che permettono il movimento delle corde vocali (aritenoidi) e sulla mucosa di confine tra esofago e laringe. Il problema è determinato sia dalla risalita dei succhi gastrici, ma anche semplicemente dalla eruttazione di gas acidi: sia gli uni che gli altri possono causare irritazioni e piccole ulcere sulla mucosa ipofaringea e laringea.

Quali sono le neoformazioni benigne più comuni?

I cosiddetti noduli kissing rappresentano le più frequenti neoformazioni benigne sulle corde vocali. Possono dar luogo a disfonia, e sono, chiamati così perché presenti su entrambe le corde vocali, in posizione simmetrica, quasi come se si baciassero. Sono caratteristici delle forme di disfonia legata al cattivo uso dell’organo di cui parlavamo prima, ma anche a un deficit di tensione del muscolo vocale. Per il trattamento di queste formazioni benigne, nelle fasi iniziali può essere sufficiente una terapia fonologopedica, con una serie di esercizi volti al miglioramento della coordinazione del momento respiratorio con quello fonatorio, ma quando crescono di dimensioni diventa necessario asportarli chirurgicamente.
- Le cisti laringee, sono poi altre formazioni benigne che si manifestano con la presenza di una piccola massa all’interno dello spazio tra mucosa e muscolo vocale, che limita la mobilità delle corde vocali causando anche in questo caso disfonia, e che va perciò rimossa chirurgicamente.
- I polipi benigni delle corde vocali sono un’altra tipologia di formazioni benigne, che costituendo un impedimento alla corretta chiusura delle corde stesse, sono anch’essi causa di alterazioni della voce. I polipi si possono formare in seguito a uno sforzo fonatorio oppure possono essere il risultato di uno stato di infiammatorio delle corde vocali.
Il loro trattamento chirurgico prevede l’inserimento attraverso il cavo orale di un laringoscopio rigido (in anestesia generale), attraverso il quale è possibile asportarli senza ledere in alcun modo le corde vocali, ma in ogni caso per una ripresa ottimale sarà successivamente necessario ritrovare la corretta funzionalità delle corde attraverso la terapia fonologopedica.

Come viene eseguito, più precisamente, questo tipo di intervento?

Ultimamente l’innovazione tecnologica ha reso disponibili, oltre al microscopio operatorio, laringoscopi con fibre ottiche, che, insieme a particolari microstrumenti, permettono un’asportazione molto precisa delle formazioni.
Per quanto riguarda eventuali forme maligne l’intervento dipende dalla natura della formazione e soprattutto dalla sua infiltrazione nei tessuti. Mi preme ricordare come sia ormai accertata l’importanza del fumo di sigaretta e dell’alcool nello sviluppo del cancro dell’ipofaringe e della laringe. Nelle forme più superficiali si utilizza una chirurgia chiusa con escissione tramite laser CO2, uno strumento mini-invasivo di grande precisione, con cui è possibile intervenire sulla neoplasia senza danneggiare i tessuti circostanti, e con minimi disagi nel post-operatorio per il paziente.
Talvolta invece il paziente deve effettuare una scelta consapevole tra trattamento chirurgico e trattamento radioterapico, perché in alcuni casi di neoplasia la percentuale di successo terapeutico molto simile tra i due ed altre invece sarà necessario integrare chirurgia, radio e chemioterapia per ottenere le migliori performance di guarigione.

Qualche dato epidemiologico e di incidenza relativo a queste patologie?

Le neoformazioni benigne, come noduli o polipi, sono patologie cui vanno incontro molto più frequentemente le persone che usano la voce per motivi professionali, mentre il cancro della laringe, da una parte è il risultato di una predisposizione genetica individuale, e dall’altra può essere provocato dall’esposizione ad inquinanti quali fumo di sigaretta e alcol.

Come si arriva a una diagnosi?

La diagnosi di tumori o formazioni benigne è oggi semplificata dalla tecnologia: per studiare la laringe si utilizza un’ottica flessibile del diametro di 4 mm, che viene inserita dal naso e permette la visualizzazione completa e ottimale – su uno schermo ad alta definizione – di tutte le strutture laringee. Questo consente di ottenere diagnosi cliniche affidabili e condivisibili, che prima, con l’impiego del semplice specchio laringeo, non sempre erano possibili.
Per una diagnosi fine delle disfonie funzionali o comunque per una valutazione della fisiologia del movimento delle corde vocali sono disponibili anche dei fibroscopi flessibili che, attraverso una luce stroboscopica, accoppiata all’emissione vocale del paziente, “congelano” il movimento delle corde vocali, permettendone una valutazione organica e funzionale molto accurata.

Quali sono i tempi di recupero dall’intervento?

L’intervento chirurgico per una patologia benigna dura solamente qualche minuto, perciò viene effettuato in day hospital, con ricovero alla mattina e dimissioni nel pomeriggio. Già dal giorno successivo il paziente può svolgere qualsiasi attività, ma, a seconda del tipo di intervento eseguito, può venire consigliato di non utilizzare l’organo vocale; in alcuni casi è infatti necessario mantenere il completo silenzio per una decina di giorni, così da favorire la riepitelizzazione delle corde vocali.
Altro discorso va fatto per gli interventi endoscopici in caso di neoplasie maligne, sicuramente più invasivi e laboriosi, nei quali a volte può essere necessario effettuare una tracheotomia di sicurezza, per evitare complicazioni respiratorie o emorragiche nel post-operatorio.
Infine, nel caso di interventi di chirurgia aperta, definita anche maggiore, con la quale viene effettuata ad esempio la laringectomia totale o parziale, il paziente deve affrontare interventi che possono durare molte ore, seguiti da un periodo post-operatorio e di riabilitazione molto impegnativo. In ogni caso vale la regola aurea che tanto più la diagnosi sarà precoce tanto meno invasivo potrà essere il trattamento chirurgico.

In caso di laringectomia totale, il paziente potrà tornare a parlare?

L’intervento consiste nella completa asportazione delle strutture laringee e nella separazione delle vie aeree da quelle digestive, con l’abboccamento della trachea alla base anteriore del collo. In questo caso la tracheotomia sarà una tracheotomia permanente, e il paziente dovrà imparare, con l’aiuto di un logopedista, a parlare utilizzando vie alternative (voce erigmofonica o esofagea), cioè ingerendo aria ed emettendola in modo controllato dall’esofago, quasi fosse un ventriloquo.
Per ragioni spesso di carattere psicologico, alcuni pazienti possono decidere di non utilizzare né la voce erigmofonica né un’eventuale protesi fonatoria per la riabilitazione vocale, scegliendo invece un apparecchio vibrante da applicare sul collo detto laringofono, forse di più semplice impiego, ma che produce una voce metallica e non modulabile.

Acido Ialuronico, una sostanza preziosa per il benessere delle vie respiratorie: anche per la laringe è così?

Le ben note proprietà antinfiammatorie dell’acido ialuronico, già applicate con successo in ambito rinologico, possono trovare spazio anche nel trattamento degli stati infiammatori della laringe. Sono presenti in letteratura diversi studi sull’attività di questa sostanza nella terapia delle bronchioliti e delle polmoniti.
Anche a livello laringeo l’attività normalizzante sull’epitelio respiratorio può essere sfruttata in tutti quei casi in cui l’insulto batterico o virale a dato luogo ad un danno cellulare con perdita dell’attività di clearance mucociliare. La via di somministrazione può essere quella dell’aerosolizzazione, che permette di raggiungere la laringe e le basse vie respiratorie.

Per concludere, un consiglio di ordine generale per la salute della laringe?

Il consiglio più importante, potremmo dire salvavita, è che quando la disfonia non passa dopo 15 giorni di terapia va sempre fatta valutare da uno Specialista, perché in questi casi bisogna sempre essere certi che il problema sia dovuto semplicemente a cause infiammatorie e non a patologie neoplastiche.

Ultimo aggiornamento 12/04/2016