Spesso i lettori di Nasochiuso.com raccontano – insoddisfatti e confusi sui risultati – delle loro esperienze con lavaggi, irrigazioni e spray nasali. Parliamo di “terapia topica” delle alte vie respiratorie, ma come funziona e in cosa consiste esattamente? Per quanto tempo va fatta e quali innovazioni oggi dalla ricerca, come ad esempio l’acido ialuronico nebulizzato.
Facciamo chiarezza sul tema con il Prof. Elio Cunsolo dell’Università di Bologna che ci spiega differenze, ruoli e funzionalità delle terapie topiche.

“C’era una volta…”

Già nel 1884 venne pubblicato un testo sulla terapia topica delle malattie flogistiche di laringe, faringe e dei passaggi nasali, che cominciava affermando l’impossibilità di gestire una patologia delle fosse nasali se prima non si provvede alla “rimozione di croste e ristagni di secrezioni” (muco).
Già allora venivano proposte diverse preparazioni galeniche topiche, associate a particolari “attrezzi” – che oggi chiameremmo “device” – impiegati per effettuare veri e propri “lavaggi nasali” e ottimizzare le terapie.

Anche a livello degli interventi chirurgici più avanzati per l’epoca, come l’asportazione delle tonsille, veniva sottolineata dagli Specialisti l’importanza della terapia topica delle mucose delle vie aeree superiori.

Cosa significa “terapia topica”

Terapia topica significa che il farmaco viene erogato dall’esterno per andare ad agire sulla struttura di base della mucosa. Ciò significa, ad esempio in caso di rinosinusite, che il farmaco dovrà andare a impattare sulla mucosa che riveste i seni paranasali: per fare ciò deve riuscire a raggiungere l’osteo naturale che collega la fossa nasale alla cavità del seno (macro delivery), e lì diffondersi per poter interagire con l’epitelio infiammato e svolgere la sua azione (micro delivery).
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Anatomia delle vie aeree superiori

Le vie aeree superiori sono un’unità strutturale complessa, costituita da una serie di cavità collegate fra loro, da considerare un “unicum” dal punto di vista funzionale, anche perché tutte ricoperte da una mucosa con le stesse specifiche caratteristiche:
Le funzioni di questo distretto sono strettamente intrecciate fra loro e insieme contribuiscono al benessere respiratorio dell’individuo, ma allo stesso tempo il loro legame rappresenta una complicazione quando è necessario ricorrere a una terapia topica, ponendo di fronte a tre differenti problemi relativi all’impiego farmacologico:
  • distribuzione del farmaco
  • attraversamento della clearance mucociliare
  • superamento del sistema di immunità mucosale.
In definitiva, semplificando, si può dire che la terapia topica è agevole nelle vie aeree inferiori, ma non lo è affatto in quelle superiori.

Le “soluzioni” terapeutiche: come orientarsi?

Ma qual è la formulazione in grado di soddisfare i requisiti sia della macro delivery sia della micro delivery e risultare quindi efficace? Le opzioni fino a ieri sono state sostanzialmente due: gocce nasali e irrigazioni nasali. Oggi invece si può contare anche sulle nebulizzazioni nasali, che agiscono efficacemente dove altre soluzioni non riescono ad intervenire. Il nodo della questione è proprio questo: non solo riuscire a raggiungere la mucosa da trattare, ma anche utilizzare un farmaco in grado di svolgere correttamente la sua azione terapeutica.
Ad esempio, in condizioni normali, le gocce nasali non riescono ad arrivare all’interno dei seni nasali; le irrigazioni nasali con soluzioni saline isotoniche (0,9%) si sono invece mostrate efficaci nell’azione meccanica di lavaggio, ma anche interagendo con la mucosa stessa, migliorando la risposta biologica dell’epitelio all’infiammazione. Nelle fasi acute si possono anche utilizzare soluzioni saline ipertoniche (3%) che hanno un effetto “energico”, dando maggiore stimolo alla ripresa della clearance mucociliare, ma il trattamento si dovrebbe protrarre in questi casi per non più di 10/15 giorni, per non danneggiare l’epitelio.

L’importanza del device

Importante il farmaco da utilizzare, ma altrettanto importante somministrarlo con una modalità che gli permetta di raggiungere in modo mirato l’area da trattare.
Esistono per questo alcuni device specifici per la terapia dei singoli distretti delle vie aeree, in grado di erogare particelle di dimensione differente, ad esempio:
  • quelle di diametro compreso tra 1 e 5μ sono adatte a raggiungere la periferia polmonare
  • quelle tra 5 e 10μ si fermano nelle vie aeree di conduzione
  • mentre le particelle comprese tra 10 e 20μ si depositano principalmente sulla mucosa delle vie aeree superiori.
Per l’acido ialuronico ad alto peso molecolare è importante riuscire a somministrarlo in maniera corretta per consentirgli di svolgere al meglio la sua azione dove più serve, ovvero nelle cavità nasali e sinusali. Per questa ragione i device ideali per il trattamento topico delle vie aeree superiori sono quelli che permettono la nebulizzazione in particelle di grandezza tra 10 a 20μ.

Il ruolo dell’acido ialuronico

Il farmaco che meglio riesce ad aderire al muco, per poi penetrarne la barriera e diffondersi entro i tempi della clearance mucociliare, è in ogni caso l’acido ialuronico ad alto peso molecolare – 9 mg, con il vantaggio che essendo il principale componente molecolare della matrice extracellulare, non rischia in alcun modo di danneggiare l’epitelio.
Al contrario, questa sostanza svolge normalmente un ruolo fondamentale nella fisiologia respiratoria: la sua perfetta integrazione con il rivestimento della mucosa e la sua elevata capacità di trattenere acqua, sono in grado da un lato di migliorare la clearance mucociliare, e dall’altro di idratare la mucosa, facilitando la rimozione di sostanze “di scarto” e allergeni.

Tra l’altro, una frequente complicazione nelle terapie topiche nasali è rappresentata dal fatto di essere effettuata solitamente su un epitelio danneggiato, sul quale i batteri tendono a formare il “biofilm”, una barriera insormontabile per il farmaco somministrato localmente.

È fondamentale quindi utilizzare un sistema con il quale permettere al farmaco di aderire alla barriera e agire senza essere rimosso dalla clearance.

Da questo punto di vista non c’è dubbio che l’acido ialuronico costituisce una risorsa preziosa. L’impiego di questa sostanza nella terapia topica delle vie aeree garantisce infatti la giusta mucoadesività, facilitando la sua penetrazione e diffusione attraverso la barriera della clearance mucociliare.

Gli steroidi topici

Anche gli steroidi topici intranasali sono molto utilizzati nella terapia topica delle flogosi naso-sinusali, ma un problema nasce dal meccanismo d’azione con cui agiscono, ovvero attraverso due tipologie di recettori che si trovano sulle cellule.
L’utilizzo prolungato degli steroidi topici sbilancia il rapporto fra i due recettori rendendo l’azione del farmaco meno efficace.

Per questo risulta di massima utilità associare agli steroidi topici, un trattamento con acido ialuronico ad alto peso molecolare per evitare al farmaco di “scivolare via” spazzato dalla clearance mucociliare.